美国医疗制度简介

保险体制

在美国看病治疗的费用是很高的，故社会保险形式是主流，即不是由患者直接支付医生或医院，而是由各种类型的医疗保险公司或机构支付大部或全部。社会医疗保险的模式起源于德国，于二十世纪初盛行美国。此后两类医疗保险形式并存。一为政府福利计划（项目），二为商业性保险公司。目前各占比重50%。这两种形式我们其实都不陌生，但这里的社会和政府的医保体制是历史悠久，相对成熟并自成体系。当然问题也在所难免。

政府福利计划又分两类，一为老人和残疾人保险（Medicare），为联邦机构运作，条款和各州无关。凡有资格享受社会保险者（合法居留并曾在美工作和纳税）的65岁以上老人，不分贫富，皆有资格。对残疾人则无年龄限制。此类保险分A, B两类。A为住院费用, B为诊所费用。二为穷人保险（Medicaid）由联邦和州政府联合运作。各州有不同的贫困线定义，因而其运作有很大差别。麻州属于福利较好的一州。

商业保险一般由受雇单位提供，但受保人须交纳部分费用。此类保险分两类，HMO 及PPO。前者较便宜但限制多，须选一名家庭医生，看专科须得到此家庭医生的同意方可受保。后者虽贵但病人有更多的自主空间，不须选择个人医生。看专科当然也无须经某人或机构同意。

如果符合政府保险条件，可到当地的政府机构申请。如不符合则可从受雇单位购买。应根据自己的身体状况合理选择保险。拿到保险并非万事大吉，要首先仔细阅读手册细则，尤其注意受保范围和条件。比如说，老人卡及某些商业保险不包体检。注意各雇用单位与保险公司的合同各有不同。

医疗体制

美国医生分为两大类，全科医生和专科医生。在美国行医必须在美国完成实习医生及住院医生训练，经通考获得医生执照方可行医。全科医生一般需要三年的住院医师训练，专科医生就需要另外2-3年的进修深造。由于更加专业精深，专科的收费标准一般来说高于全科。

您通常需要首先经由全科医生（家庭医生）诊治。全科医生根据临床经验以决定是否进一步介绍专科医生会诊。这方面也有公认的条例可循。每位执照医生之有关信息都可以在各州医学委员会官方网站上得以查寻。

有执照的医生（全科或专科）行医的方式有多种：一位医生组成的个人诊所；数名医生组成的联合诊所；医疗中心或医院。他们各有特点。个人诊所小巧富有家庭气息，但多无设施，故您经常需要再去医院做检查。联合诊所配备较多检查医疗设施（如Ｘ射线仪，超声波，抽血站，实验室）。医疗中心常附属于医院并有更齐全的设施。有的医生受雇于医院或大型机构。有的医生则私人开业。而医院又可分为社区医院和大型教学医院。医生多附属于某一医院作为病人住院的大型检查的基地。

无论医生和医疗机构有多少种行医或经营方式，他们都遵循同一个原则和标准。您应该获得同等质量的医疗服务。 选一位合适的和值得信赖的家庭医生并能长期合作，是很重要的。

病人的权利

作为病人应该了解自己的权利。这可以分为以下几点：

1）医疗自主权和隐私权

无论您去看哪位医生，您都会收到一份关于保密制度的通知。这就意味着您的所有个人健康信息（病历，病情）是绝对保密的，是每个医护人员必须严格遵守的。法律规定和保护了成年公民的医疗自主权。

如您已18岁以上，您就有权利了解您自己（但不是您亲属）的一切病情细节并索取所有病历的复印件，而您的亲人（包括配偶，父母，子女），好友，上级，以致权力机构，必须征得您的同意方可获知这些信息。比如若一成年公民得了艾滋病，医生立即通知本人，未经本人同意不可告知其配偶或性伴侣。只有一个例外，只有一个例外，那就是配偶或性伴侣介时为孕妇。18岁以下青少年法律上无自主权，其医疗保健由家长或监控人掌握。但若已开始性生活，其避孕和流产方面信息仍遵从上述法规，即未经本人同意不可告知父母，学校等。

如病人患有某类严重传染病，如艾滋病，乙肝，丙肝等，法律要求医生向州政府相关机构报告，政府官员也可能接触病人了解一些情况。这是为流行病控制和公共卫生的需要。这一过程也是保密的。

只有在法律要求下保密性可以被打破（overridden）. 例如法官签署命令调用某人医疗档案用以调查某案。这种情况当然是不常见的。

除了信息自主外，您对整个医疗过程都是有主导权的。在您神志清醒时（即仍具备独自判断能力），您有权同意或拒绝某个治疗方案，如手术或是化疗，或完全拒绝治疗而仅同意保守疗法。医生必须遵行您的选择。只是由医生协助的自杀是非法的（然在俄勒冈州 Oregon却合法）。

有时医生出于治病救人的道义准则会通过法律挑战病人的自主性（但在他看是错误的）决定。同上理，法庭才可以打破您的权利并强制施行另外方案（例如实施治疗而不是放弃）。如您已失去了独自判断能力，情况就复杂得多。您的命运实际上只好交由他人掌握。佛罗里达植物人案就鲜明地显示了由于事先无书面遗嘱，整个事件是多么有伤害性和破坏性。因而在美国鼓励事先写好遗嘱，甚至交由法庭公证，以便在当事人突然去世或失去神志时仍可依其自主意愿行动，如可否动手术，可否输血（某些宗教强烈禁止），心跳停止后可如何抢救。但囊括所有情况是不可能的，所以遗嘱还应该指定一信任之人（医疗代理人, health care proxy）替当事人做出变通决定。

２) 医患关系的问题及终止

医生也是人，也有各种难以克服甚至难以自知的缺点。理念，个性，甚至缘分等诸多因素都会导致医患间的不和谐关系，久之则会失察于病，导致严重后果，故不可不认真对待。医患关系是一个双向的过程但倾向于保护病人。如对医生及其诊所的服务不满意，除可能当面提出外，首先可以向所在的医院的病人关系科（或类似名称）反映促其改正或消除误会，直至向州政府的卫生委员会（Medical Board）写信或打电话申诉。后者有更强的约束性。如医生发现病人的行为和习惯（往往不自知）不利于良好医患关系的培养，有损病人自己或其它病人，也会郑重提出。若医患关系不从人愿，则病人有权利随时更换家庭医生而勿须提供理由。当然医生或诊所也有权利停止为某病人服务，但却必须书面通知本人并给予３０天时间用以寻找新医生，且要提供有说服力的理由，如不遵循医嘱，举止行为欠佳，或与其道德信仰有悖等，却不能仅仅出于社会歧视心理或个人好恶。

３）医疗纠纷与法律诉讼

若医生确有错误或过失并导致了本可避免的后果甚至不幸，就应及时咨询专业律师。应首先将所有真实信息和线索提供给律师，随后一定要遵循律师指导，密切合作，不可自作主张，遭受双重的损失。

(本文原载于《北美医学与健康》二零零八年六月，医疗体系)