隱藏在我們中間的殺手：乙型肝炎

中國每年有數以萬計的肝癌死者。肝癌為甚麼多發生在中國？其主要病因是乙型肝炎和黃麴黴毒素。下文只詳細敘述乙型肝炎（簡稱乙肝，註1）如何引起肝癌，以及怎樣通過防治乙肝來預防肝癌。

         中國是乙肝最流行的國家。在全世界感染乙肝的5％人口當中，75％是亞洲人，大部份是中國人。乙肝在中國和東南亞很流行，感染率高達10－20％。日本、中東和拉丁美洲，乙肝感染率約為3.5%。美國、加拿大和西歐感染率最低，在0.1-2.0%之間。但中國人移民美加之後，乙肝仍然很多見。最近的調查發現，住在紐約的唐人13％攜帶乙肝病毒。我們北美中華醫學會2001年免費為華人抽血，檢測乙肝病毒抗原，算出乙肝病毒攜帶率為15％。（ 註2）

一    乙型肝炎的傳播

          乙型肝炎是病毒（ 註1）引起的。乙肝病毒通過多種途徑傳染健康人。主要是垂直傳播和水平傳播。

1）   垂直傳播是患乙肝的產婦傳染新生兒。在分娩過程中，在產道內由含病毒的血感染新生兒。已有一項調查表明：中國生育年齡婦女有半數在體內有乙肝病毒。因而造成其兒童的乙肝患病率也很高。雖然在母親的各種體液內都有乙肝病毒抗原，但是其乳汁或唾液（以及胎盤）並不是傳播的有效途徑。

2）水平傳播是在密切接觸的人們中間傳播。乙肝病毒的生命力很強。在病人接觸過的東西，例如他自己的物品，牙刷、剃鬚刀、玩具等，以及病人接觸過的他人 皮膚，乙肝病毒都能夠長時間生存。如果這些已經污染的東西，接觸健康人皮膚或黏膜的小小裂口，病毒就可能進入其體內，並且感染這個人。因此，與乙肝病人密切接觸的人們，特別是其家人，以及幼兒園的兒童，都容易感染乙肝。

         成年人之間通常經由性行為傳播乙肝 。

         吸毒者們互相使用已經污染的注射器，是乙肝常見於吸毒者的原因。

         已被污染的、消毒不好的針頭、針灸針、以及其他醫療器具，都可能成為傳播的媒介。現在中國和美國都已經常規檢測血液製品有無乙肝病毒，因此其傳播乙肝的可能性已大大降低。但是非法出售的被污染的血液還能夠引起乙肝。

         紐約時報近年發表了“在中國，醫生骯髒的針頭傳播肝炎”。此文的作者是1999年在中國調查的聯合國共同國家評價委員會，他們認為：中國非常高的乙肝發病率，是由於在兒童時期接受了過多的不安全注射，包括預防注射，以及他們生病時經常打針。

          中國研究人員在1999年也對一個農業大縣進行調查，他們得出的結論是88％的注射是不安全的， 主要是不充分清潔的針頭和注射器被重新使用。中國在1999年進行的另一項調查，觀察到農村醫生有56％接連用同一支注射器為多個病人治療，只有在他們看見注射器內有血時，才更換針頭。這種情況也見於預防注射。還有一項研究發現中國2歲大的兒童得乙肝的機會與他們已接受的注射次數成正比：

          注射1－5次              乙肝感染率 ：   12％

          注射6－10次            乙肝感染率：    25％

          注射11－20次          乙肝感染率：    62％

          現在在注射、抽血都 用一次性、用後即丟棄的注射器之後，這種傳播途徑已被切斷。

二      沉默的乙型肝炎

          與很多疾病不同，乙肝是一種沉默的病。這就是在它出現症狀以前，乙肝可能破壞大量的肝臟，從而造成兩個嚴重的後果：肝硬化和肝癌。

         肝位於腹部右上方，受胸部右側肋骨保護。它有多種重要的功能，包括使新陳代謝的有毒產物變成沒有毒的東西。因為肝內大部份組織都沒有疼痛神經分佈，疼痛神經只分佈在肝外面的包膜，所以有肝炎和肝損害時常常不會疼痛，只有在肝增大到擴張包膜時，才感到疼痛。

         由此可知，在乙肝病毒侵犯肝細胞群而引起細胞窒息的炎症，肝組織損害，肝硬化，甚至肝癌，都可能沒有疼痛或其他症狀。

三      乙肝悄悄地導致肝硬化和肝癌

          如果不知道自己患乙肝，沒有對它進行正確的治療，就有可能發展為肝硬化和肝癌。

 1）  肝硬化：        乙 肝可以沒有明顯的症狀。但是乙肝病毒不斷地破壞肝細胞組織，後者繼續被纖維組織所代替。經過長時期直到大部份肝組織被纖維代替之後，肝逐漸變硬縮小，這就 是肝硬化。病人皮膚發黃，腹部靜脈曲張。食管也靜脈曲張，它們受損破裂時就嘔吐大量鮮血，如果吐血不止，可危及生命。肝硬化晚期，病人消瘦，腹部腫脹，內 有大量液體。臨終病人意識糢糊，昏迷，最終死亡。

2）   肝癌：             肝細胞在受損害的過程中，它們進行自我修復。但是有些細胞在修復的過程中，發生突變，成為癌細胞。癌細胞可繼續 迅速繁殖，形成由小而大的肝癌。到癌腫長大至幾厘米，逼使肝包膜擴張時，病人才感到右側肋骨下疼痛。但這時肝癌可能已到晚期。病人這時經常倦怠，厭食，惡 心，嘔吐，體重明顯減輕。晚期肝癌通常已經轉移到身體其他部位。癌腫已不能切除。而且用放射或化學療法也效果不佳。

         在台灣男性中，最常見的惡性腫瘤是肝癌。

         台灣曾經追蹤觀察23,000病人，其中15％屬於乙肝病毒攜帶者。結果發現：e抗原陽性者（註4）後來發生肝癌的機會比e抗原陰性者大223倍。如果乙肝病毒攜帶者同時有肝硬化，那麼他們每年將有3％發生肝癌。這就是說，在20年間他們有60％發生肝癌。

          為了早期發現肝癌，對於患癌危險性高的病人，需要每6個月檢測甲胎球蛋白（註8）一次。查出它是陽性，就可能有小的肝癌。小肝癌能夠經過手術而治癒。香港和阿拉斯加州已經分別進行這項工作，獲得了良好的效果。北美中華醫學會在波士頓普查乙肝時，有位病人說出自己幸運的故事。他在檢查出甲胎球蛋白後，再檢出一個1厘米大的肝癌。它是觸診不能發現的，病人自己也沒有症狀。

四      驗血能夠診斷乙肝並且預測療效

          驗血只要從靜脈抽出很少量的血。有些人不願抽血，怕損害健康。其實我們身體每天都產生大約50毫升的血，也同時破壞等量的血。臨床實踐已經證明：抽幾百毫升血也不會影響健康。但是驗血對病人很有好處：它能確定你是否患乙肝，以及治療之後有無效果。

1）要確定是否感染了乙肝病毒，只要驗乙肝病毒表面抗原（ 註2）。檢查結果是陰性，說明你還沒有感染乙肝病毒。檢查結果為陽性，則表明你是乙肝病毒攜帶者。這時你需要進一步檢查乙肝病毒e抗原，如果也是陽性，那就確定你有很強的傳染性。這時你的家人必需打乙肝預防針。你也必需接受積極的治療。

2）   預測療效的驗血項目：包括乙肝病毒e 抗原（HbeAg，註4），谷丙轉氨脢（ALT， 註7），乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV DNA ），以及甲胎球蛋白（註8）等。如果前三項驗血結果都是陰性，那就說明病毒沒有活躍地繁殖，不需要治療。

         如果ALT在正常值1－2倍之間，就要進一步做肝臟活組織檢查，發現中等到嚴重的肝炎，那就要用藥治療。

         如果ALT在正常值2倍以上，而且HbeAg也是陽性，那就很需要用藥治療乙肝。

五    乙肝的藥物治療

          美國食物藥品管理局已經批准三種治療乙肝的藥物。

1）   干擾素：

          A. 作用：干擾素有弱的抗病毒作用，而且強烈地刺激人體免疫系統。

          B. 劑量和療程：干擾素皮下注射，每週三次。療程為6－12個月。

          C. 療效：據統計，干擾素給藥3－6個月後，e 抗原陽性病人有33％轉為陰性。給藥6－12個月後，乙肝病毒脫氧核糖核酸陽性病人有33％轉為陰性。干擾素的優點是其療效能夠保持2年以上。

          預測干擾素療效的重要指標：用它治療ALT升高和乙肝病毒脫氧核糖核酸陽性的病人，療效最好。ALT越高，效果越好。如果ALT值正常，那麼無論e 抗原和/或乙肝病毒脫氧核糖核酸是否陽性，干擾素的療效都不會好，有效者少於10％。

         e 抗原也是預測干擾素療效的重要指標：那就是e 抗原陰性者治療後容易復發，所以他們需要更長期的治療 。

         D.  副作用：干擾素常常是產生流感樣症狀，並可能使人抑鬱。

2）   LAMUVIDINE（3TC）

         A.  作用：它是強效抗病毒藥。服藥一個月後，病人體內乙肝病毒降為原有數量的1/100至1/1000。

2. 劑量和療程：每天口服一片， 100毫克。療程為1－3年。

          C.   療效：治療3年後，病人有33％HbeAg消失。

          預測 療效的重要指標：ALT越高，LAMUVIDINE（與干擾素一樣）療效越好。據統計，ALT值為正常，正常值1－2倍，正常值2－5倍，以及正常值5倍以上的4組病人，經過治療後，他們的e 抗原和乙肝病毒脫氧核糖核酸由陽性轉為陰性的機率，分別是2％，9％，21％，47％。另一統計，服用LAMUVIDINE三年後，e 抗原陽性者有33％轉為陰性。

          D.   副作用：由於LAMUVIDINE沒有甚麼副作用，所以病人能夠堅持服藥。但是在用藥過程中，乙肝病毒有49％發生有抗藥性的突變，因而影響其療效。

3）   ADEFOVIR：它是食物藥品管理局最近批准的第三種藥。

          A. 作用：它和LAMUVIDINE一樣，都能夠抑制乙肝病毒複製。

          B.  劑量和療程：每天10毫克，口服48個星期。

          C.  療效：對HbeAg為陽性或陰性的慢性乙肝病毒感染病人，單獨給藥能使其HBV DNA平均值降為1/1000至1/10000。 對於LAMUVIDINE有抗藥性的慢性乙肝病毒感染病人，單獨用ADEFOVIR或者它和LAMUVIDINE（每天100毫克）聯用，都能使HBV DNA有相似程度的降低。對少數病人的長期追蹤觀察結果表明：這種療效最長能維持三年。

         對以下所有各組病人，包括HbeAg為陽性或陰性的慢性乙肝病毒感染病人組、同時感染乙肝病毒和愛滋病毒病人組、對 LAMUVIDINE有抗藥性的慢性乙肝病毒感染病人組，以及肝移植後的病人組，都觀察到他們的肝組織病變明顯改善，血清ALT水平明顯下降。

         治療一年後，病人的12％有血清HbeAg轉為陰性，即HbeAg降低及其抗體增加。

3. 副作用：ADEFOVIR對腎臟有毒性。

4）   慢性乙肝病毒感染治療藥物的選擇：

          對它的最佳治療策略，還沒有達到共識。

         至於選擇LAMUVIDINE或ADEFOVIR作為首選藥物，則還沒有直接的比較研究。當然它們都有相似的療效，都對ALT血清水平升高的病人更有效。LAMUVIDINE的優點在於已經進行過較廣泛的研究，而且它沒有ADEFOVIR對腎的毒性。LAMUVIDINE的主要缺點是產生有抗藥性的突變毒株，但這在ADEFOVIR還沒有觀察到。

          對於有適應症的而且腎功能衰竭風險低的乙肝病人，首先使用LAMUVIDINE或ADEFOVIR都是正確的。但是，對有腎功能衰竭風險者，開始應給予LAMUVIDINE。後來對LAMUVIDINE已產生抗藥性者，需要改用ADEFOVIR。

         干擾素比LAMUVIDINE的療程短，而且不產生有抗藥性的突變毒株。但是干擾素的副作用使很多病人不能耐受，並且可能是嚴重的。而且它不能用來治療患失代償疾病的乙肝病人。對於已經做肝移植的病人，它可能增大排斥的風險。

          干擾素與LAMUVIDINE聯用的臨床療效，並不比單獨用一種更好。          ADEFOVIR與其他兩種藥聯用的效果，正在進行研究。

六     預防勝於治療

          無論從社會和個人的角度來看，預防是勝於治療的。預防包括發現乙肝病人和注射乙肝病毒疫苗（註9）。

1）   廣泛宣傳有關乙肝的醫學常識，讓大家懂得如何防治此病。

2）   檢出乙肝病人，特別是有傳染性者，以便控制傳染源，同時進行積極的防治。

3）   廣泛進行乙肝病毒疫苗注射

          第一，與傳染性乙肝病人密切接觸的人們，特別是其家人，必需注射乙肝病毒疫苗。

          第二，容易感染乙肝的職業，例如外科、口腔科醫生，需要注射乙肝病毒疫苗。因為他們的皮膚經常有裂口 ，接觸乙肝 病人的血液，容易得此病。

          第三，對乙肝病毒沒有抵抗力的人們，例如驗血結果沒有查出乙肝表面抗體者，需要接種此疫苗。

          第四，攜帶乙肝病毒的產婦所分娩的新生兒，要立即注射抗 乙肝病毒的免疫球蛋白，然後注射乙肝病毒疫苗，這樣就能夠有效地預防產婦到嬰兒的垂直傳染。

         已經發表一篇文章，報導台灣全面實施注射乙肝病毒疫苗後，兒童期肝癌顯著減少。在實行此計劃的頭五年，兒童肝癌發生率下降了20％；而且在頭10年內，降低了50％。顯然，注射乙肝病毒疫苗不僅能預防乙肝，並且能夠預防肝癌。

註1：      A. 肝炎：肝臟內發生炎症，通常表現為轉氨脢升高。肝炎可由多 種原因引起，例如細菌或病毒，酒精或藥物中毒，等等。

2. 肝炎病毒：這些病毒可以引起肝炎。有 甲型、乙型、丙型等多種類型。病毒由外殼和染色體組核心構成。

          C.   病毒性肝炎：由甲型、乙型、丙型等病毒引起的肝炎。以甲型和乙 型肝炎最為常見。

          D.   乙型肝炎：由乙肝病毒引起的肝炎。乙肝病毒外殼有表面抗原；其核心有乙肝病毒核心抗原。通過產道、性行為、已被乙肝病毒污染的注射、與病人密切接觸，都可以傳染乙型肝炎。

註2：      乙肝病毒表面抗原（HBsAg）：它存在於病毒外殼的表面，被病毒排入血液中。抽血檢出此抗原，表示病人攜帶此病毒。病毒攜帶者後來可能發生肝硬化和肝癌。

註3：      乙肝病毒表面抗體(HBsAb)：人體接觸乙肝病毒發 生免疫反應後，其血液可檢出此抗體。它也存在於已經接種乙肝病毒疫苗者的血液內。它保護人們不被後來的乙肝病毒所感染。

註4：      乙肝病毒e抗原(HBeAg)：抽病人血可檢出此抗原。它常與乙肝病毒脫氧核糖核酸聚合脢結合。因此它是乙肝病毒在病人體內活躍地複製的指標。它表明病人的預後不佳，而且病人有很強的傳染性。

註5：       乙肝病毒e抗體(HBeAb)：它是病人對抗乙肝病毒e抗原所產生的抗體。它的存在與乙肝病毒脫氧核糖核酸聚合脢的消失有關。它說明病人的傳染性減弱，其預後改善。

註6：       轉氨脢類：它存在於肝細胞內。肝細胞死亡時被釋放到血液內。健康人體內也有低水平的轉氨脢。發生肝炎時，其水平升高。

註7：       谷丙轉氨脢(ALT)：這是肝細胞受損害而釋放到血液中的一種脢。其水平的高低決定於人 體與乙肝病毒抗爭的強弱。如果它的水平低，說明人體沒有與病毒抗爭。如果其水平太高，說明人體與該病毒激烈地抗爭，可能導致肝硬化加快和肝功能衰竭。它是 預測藥物療效的重要指標：因為抗病毒藥如有人體抵抗力的幫助，會產生更好的作用，所以谷丙轉氨脢水平越高，藥物療效就越好。

註8：      甲胎球蛋白：它是一種腫瘤標誌。它在70－80％的肝癌病人體內都升高至500微克/升以上。低水平的甲胎球蛋白可發現於胃癌或結腸癌已有轉移的病人，以及急性、慢性肝炎病人。

註9：    乙肝病毒疫苗：它是由基因重組技術產生的乙肝病毒表面抗原；比以前用乙肝病人血清來提純表面抗原的舊方法有很大進步。在0，1和6個月分三次注射此疫苗，就能使95％的人體內產生保護性抗體。如果未能產生抗體，再次免疫能使50％人體產生抗體。